系部名稱： 專業： 班級： 組別：
人數： 實習性質： 指導教師：
實習起止日期： 年 月 日至 年 月 日 實習基地(實習單位)名稱：
填表説明
1、實習單位按實習準備、組織管理、實施過程的具體情況，在左欄諸項中劃勾進行評議。
2、歡迎對我校實習情況提出寶貴意見及建議。
3、此表一式三份，實習完畢後，由帶隊老師帶回或由實習單位直接郵寄，由系部簽署處理意見後 ，交教務處一份，另系部、教研室各保留一份。
實習單位鑑定:
實習單位：
( 蓋章)
指導教師鑑定(包括實習成績):
教師簽名：
系主任意見：
系主任簽名
實習中存在的問題及改進意見：