社區服務活動記錄表
班級： 姓名：
服務主題
服務時間
服務社區
組織者
個
人
主
要
服
務
內
容
簡
述
個
人
服
務
體
會
感
想
收
獲
簽名： 年 月 日
服
務
社
區
評
價
及
意
見
服務社區蓋章＼簽名 年 月 日
注：本表每次社區服務活動記錄表，高中階段每學年活動時間不少於一週、認定2學分，三年總計6學分.
《社區服務活動》評價與學分認定表
班級： 姓名：
參
加
社
區
服
務
活
動
情
況
記
錄
及
評
價
序號
服務
時間
服務社區
組織者
服務內容
表現評價
自我評價
組織者評價
1
2
3
4
5
社區服務活動綜合評定等級：
班主任簽名： 年 月 日
學
分
認
定
班主任意見
（在相應欄簽名）
教務處審查意見
學校主管領導審批意見
（2分）
不合格
（0分）
合格
（2分）
不合格
（0分）
合格
（2分）
不合格
（0分）
説明： 1、自評、組織者評價、綜合評定均採取等級制，評定等級為：優、良、合格、不合格。
2、本表作為每學年社區服務學分認定表，高中階段每學年活動時間不少一週，認定2學分，三年總計6學分。
3、社區服務活動綜合評定由班主任根據組織者的評價意見評定。