xx市高淳區食品藥品監督管理局：
為認真貫徹執行國家藥品管理法律法規要求，切實履行醫療機構藥品質量安全第一責任人的責任，規範藥品使用行為，為切實保證201x年青奧會期間藥品的使用安全，本單位作出如下承諾：
1、嚴格貫徹執行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《國務院關於加強食品等產品安全監督管理的特別規定》、《江蘇省藥品監督管理條例》等相關法律法規，嚴格按照《江蘇省醫療機構藥品使用質量管理規範》(以下簡稱《規範》)的要求使用藥品，決不違法違規使用藥品。
2、嚴格執行《規範》要求，健全藥品質量保證體系，加強內部質量管理，修訂完善各項規章制度，保證藥品使用質量和行為規範。
3、加強興奮劑藥品的管理，防止興奮劑藥品的不正當使用和流弊。嚴格執行國家、省食品藥品監督管理部門有關含特殊管理藥品複方製劑的有關規定。
4、嚴把藥品購進質量關，嚴格審核供貨商的經營資格，索取並留存供貨企業有關證件、資料及銷售憑證，保證不從不具有相應藥品生產、經營資格的單位或者個人處購進藥品，不購進或者擅自使用其他醫療機構配製的製劑。
5、嚴格執行藥品入庫檢查驗收制度，保證臨牀使用藥品的可追溯性。入庫藥品實行逐批進行驗收，驗明藥品質量狀況，並建立真實、完整的藥品購進記錄;不符合規定要求的，不入庫、不使用。
6、嚴格執行藥品儲存、養護制度，採取必要的冷藏、防凍、防潮、防塵、防蟲、防鼠等措施，並做好温濕度、藥品養護等記錄，保證藥品儲存質量安全有效。
7、依法憑處方調配藥品，認真執行處方調配“四查十對”規定，確保不出差錯。調配處方，做到認真核對，對處方所列藥品不擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，拒絕調配;必要時，經處方醫師更正或者重新簽字後方可調配。
8、建立健全藥品不良反應報告制度，保證在發現藥品不良反應時，及時上報藥品不良反應監測機構和食品藥品監管部門。發現存在安全隱患，可能對人體健康和生命安全造成損害的，嚴格按照《藥品召回管理辦法》，立即停止使用，通知藥品生產企業或供應商，並向食品藥品監管部門報告。
9、按照《醫療機構配製製劑質量管理規範》配製製劑，所配製製劑品種均為食品藥品監管部門批准品種，配製的製劑按照規定進行質量檢驗;憑醫師處方在本醫療機構使用，不在市場上銷售。
10、主動接受並積極配合食品藥品監管部門的監管和指導，自覺接受社會各界和廣大消費者的監督。
如違反以上承諾，故意規避監管，弄虛作假，由此而產生的一切後果和責任由我單位承擔，並將積極配合、接受食品藥品監管部門的行政處理。
特此承諾!
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承諾日期：