學校:______ 院(系):______ 專業:______ 班級:______
姓 名
入學日期
學 號
身份證號碼
本人聯繫方式
家庭詳細住址户口類型 城鎮 □ 農村 √
郵政編碼家庭聯繫電話
家庭所在縣是否屬於國家貧困縣是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
低收入 是 □ 否 □
家庭月人均收入/總人口數主要經濟來源
家中是否欠債 是 □ 否 □
具體説明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □
父親是否有疾病 是 □ 否 □
具體説明:母親是否有疾病 是 □ 否 □
具體説明:
家庭成員年齡與本人關係職業工作單位月收入聯繫電話
造成家庭經濟困難的主要原因
相關部門意見
經辦人簽字:
村委會或居委會(蓋章)
日期:
經辦人簽字:
鄉鎮或街道辦民政科(蓋章)
日期:
經辦人簽字:
區(縣、市)民政局(蓋章)
日期:
詳細地址
郵編聯繫電話
填表日期:____年____月____日