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職工情況：
xx同志，單位_________，性別_________，出生日期_________，婚姻生育狀況_________，結婚日期_________，
户籍地___________________________________________________________________
檔案地___________________________________________________________________
現居住地___________________________________________________________________
對方姓名_________單位_________性別_________出生日期_________婚姻生育狀況_________
户籍地___________________________________________________________________
檔案地___________________________________________________________________
職工本人簽字： (單位)
經辦人： 年 月 日