存根 第 號 同志系中國共產黨(預備/正式)黨員，組織關係由 轉到 。
年 月 日 第一聯 (貼回執聯處) (加蓋騎縫章) 中國共產黨黨員組織關係介紹信 第 號 ： [d1] 同志(男/女)， ** 歲，** 族，系中國共產黨(預備/正式)黨員，身份證號碼 **** ，
由 去 [d2] ，請轉接組織關係。該同志黨費已交到 ** 年 月。
(有效期 ** 天)
(蓋 章)
年 月 日
黨員聯繫電話或其他聯繫方式：**
黨員原所在基層黨委通訊地址：**
聯繫電話： ** 傳真： ** 郵編：** 第二聯 中國共產黨黨員組織關係介紹信回執聯 第 號 ： 同志的黨員組織關係已轉達我處，特此回覆。
(蓋 章)
年 月 日
經辦人： 聯繫電話： 第三聯 [d1]這是介紹信的抬頭，每個黨員在開介紹信時都要提供。 [d2]這時接受黨關係的具體機關的名稱，一般來説，都是某黨委、某黨總支。每個黨員在開介紹信時也要提供明確的單位名稱。