姓名：________。性別________。年齡________。何人家屬________。茲介紹上列人員前往你醫院治療，所需費用均由我單位付費結算。醫療項目：掛號費________。鍼灸費________。化驗費________。藥費________。手術費________。（單位蓋章）年 月 日
