【篇一】
_______________：
茲有我院__________________茲有_______________病人一名,初步診斷為___________________________,由於我診所設備條件有限,特轉向你院治療,請給予接診。
此致
敬禮
院(科)主管簽字(蓋章)：
20xx年xx月xx日
【篇二】
醫院/衞生院：
茲有我院專業級本科學生已完成在校階段的學習內容，現到貴院聯繫實習，實習時間年月至年月。希接洽為盼。
****醫學院****系
20xx年xx月xx日
【篇三】
___________醫院：
茲有我縣___________同志，因患有___________疾病，多方醫治無效，得知貴醫院頗具醫療實力，特此介紹，請給予診治。
______縣衞生局
20xx年xx月xx日