傷(患)者: 性別: 年齡:
身份證號碼: 受傷時間:
受傷部位: 工傷認定書編號:
現申請做: 鑑定。
申請人簽名:
(或單位蓋章)
年 月 日
申請須知:
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認定書原件及複印件一份;□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份;□ 6、舊傷復發鑑定須提供:①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定,需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□