民族______
性別______
姓名______
出生日期__年__月__日____年__月__日
離婚原因______________________
工作單位________
雙方申請人簽字或蓋章、按指印:
文化程度________
職業________
居民身份證編號_____________
婚姻登記機關及婚姻登記員簽字___年___月___日
離婚證字號____字第____號
子女安排______________________
財產處理______________________
現在住址________
其它協議______________________
審查處理結果
我倆自願離婚,並遵照《中華人民共和國婚姻法》關於雙方自願離婚的規定,對有關問題已作出妥善處理,請准予登記,發給《離婚證》。
審查處理結果____________________
登記日期___年___月___日
籍貫______
離婚證字號、日期___字第___號__年__月__日
領證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日