申請人:(基本情況)申請人對人民法院年月日( ) 字第號,申請再審。請求事項:(寫明申請人要求人民法院解決的具體問題)事實和理由:(主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處,以及所作出的判決結果不公之處。)此致人民法院附:原審書抄件(或複印件)一份申請人:年 月 日