醫院委託書 篇1
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託______代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委託人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇2
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委託:______代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
户籍地:__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人:____________身份證號:__________________
户籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇3
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委託人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委託人:______性別:______年齡:_____
聯繫電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
醫院委託書 篇4
醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:
身份證號:
電話:
委託人: 身份證號: 電話:
年 月 日
醫院委託書格式範文三:
患者授權委託書
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址: 與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,
全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日