範本一
XXXXXXXXX(單位或部門名稱):
茲委託XXX(身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX)負責辦理XXXXXXXXXX工作(事宜),請予以辦理,(或請將XXXXXXXX(具體事務)如何處理),,由此產生的一切責任和後果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關.
特此申明!
授權有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日
委託人:XXX(身份證號:XXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
被委託人:XXX(身份證號:XXXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
單位名稱: 公章
XXXX年XX月XX日
範本二
委託人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 聯繫電話:
有效身份證件號碼:
受委託人姓名: 性別:
有效身份證件類別: 聯繫電話:
有效身份證件號碼:
委託人於 年 月 日在 (新生兒出生地點)分娩,特授權委託 (受委託人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫學證明》。 凡由受委託人在上述委託權利內,代理委託人行為所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人簽字: 受委託人簽字: 年 月 日 年 月 日
範本三
委託人: 性別: 出生年月: 年 月 日
有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯繫電話:
受託人: 性別: 出生年月: 年 月 日
有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯繫電話:
與委託人關係:
委託人因不能親自來 XXXXX醫院 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜,特委託受託人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。
凡由受託人在上述委託權利內,代理委託人行為所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名: 受託人簽名:
年 月 日 年 月 日