委託單位:__________
註冊地址:__________
法人代表姓名:__________ 性別:__________ 年齡: __________職務:__________住址: __________
受委託人姓名: __________性別:__________ 年齡:__________ 職務:__________住址: __________工作單位:__________
我係委託單位的法定代表人,現委託__________為我的代理人,並以我的名義辦理__________工程的發包手續,擇優選定__________單位,在辦理髮包手續過程中所簽署的與之有關的一切文件和處理有關事務,我均予以承認。
特此證明。
受託人無轉讓委託權。
委託單位:(蓋章)
委託單位法定代表人:(簽字、蓋章)
日期: 年 月 日