委 託 單 位：________________
法定代表人：________________
受委託人：
姓名：________，工作單位：________________ 職務：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________ 職務：________，職稱：________________
現委託上列受委託人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權限為：____________________
代理人____________的代理權限為：____________________
委 託 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
___年___月___日