委託人：___________性別：____________年齡：_______________________________________
住 址：_____________________________電話：____________________________________
受委託人：___________________________職務：__________________________________
工作單位：___________________________電話：_______________________________________
姓 名：___________________________職務：_____________________________________
工作單位：___________________________電話：___________________________________
現委託上列受委託人在我與________因________糾紛一案中，作為我的________訴訟代理人。
代理人________ 的代理權限為：_______________________________________
代理人________ 的代理權限為：_______________________________________
委託人：_________(簽名)
_______年______月______日