委託人(企業名稱)：_________________
地址：_________________ ，電話：_________________
法定代表人：_________________
受託人一：_________________ ，身份證號碼：_________________
工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________
受託人二：_________________ ，身份證號碼：_________________
工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________
委託人因需到_________________局辦理 業務，特委託上述受託人代為辦理。
受託人一的權限為：代為提交相關文件、材料，代為簽收相關法律文書，和_________________ 。
受託人二的權限為：同上，或_________________ 。
委託期限：自____年____月____日至____年____月____日。
委託人聲明：受託人在前述權限內所從事的有關行為均視為委託人自己的行為，由此產生的法律後果由委託人承擔。
委託人簽名及蓋章： 受託人身份證複印件粘貼處
(負責人簽名、企業公章)
____年____月____日