為了督促社區矯正對象遵守社區矯正規定，履行社區矯正義務，幫助社區矯正對象改過自新，適應社會，根據社區矯正工作的有關規定，確定 為矯正對象 的社區矯正監護人。
一、社區矯正監護人
、對社區矯正對象的遵規守紀和接受社區矯正情況進行監督，督促社區矯正對象遵守社區矯正規定，履行社區矯正義務。
、保持與社區矯正對象聯繫，及時發現、掌握社區矯正對象情況。
、每月一次以書面或電話形式向司法所反饋矯正對象情況。遇有特殊情況要及時反映。
二、社區矯正工作者要定期與社區矯正監護人溝通信息，研究社區矯正工作中的具體問題。
三、社區矯正對象要自覺遵守社區矯正的有關規定，積極、主動接受社區矯正監護人的督促幫助。
社區矯正監護人簽名：
社區矯正工作者簽名：
社區矯正對象簽名：
年 月 日