交通事故意外死亡私了協議書 篇1
甲方：________
乙方：________
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理死亡的
相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因於________年________月________日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。於________年________月________日生，供養親屬情況：
略
為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於____年__月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方簽字：________乙方簽字：________
____年____月____日____年____月____日
交通事故意外死亡私了協議書 篇2
甲 方：________
乙 方：________
________年________月________日________時________分許，________駕駛車牌號為________的________車行駛至________時發生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計________萬元(小寫：________元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的.賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、户籍註銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於________年________月________日已向甲方支付賠償金________元，乙方應在本協議生效之日起________日內向甲方支付賠償金________元，剩餘款項________元於________日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入 銀行________帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍萬元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
附：交警部門賠償計算表
甲方：________(簽章)乙方：________(簽章)見證人：________(簽章)
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇3
甲方：________
乙方：________
事件概括：________年________月________日________時________分， 駕駛________車（牌照號________）由行至公路________公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號________）相撞，造成________當場死亡。現________（甲方）與________（乙方）就________死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫________萬元）。
二、甲方將上述萬元於本協議簽訂後當日付給乙方萬元，剩餘的萬元於________年________月________日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人________在場，乙方有在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：________乙方：________
代表：________代表：________
________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇4
甲方：A某
乙方：B某
事故經過：
20xx年10月1日時 分，A某駕駛(私家車公車?)的牌號為(多少)號的(什麼牌子車)沿長(什麼)路由(哪)向(哪)行駛至(什麼)叉口拐彎處時，遇B某，一人騎電動自行車沿(什麼)道由(哪)向(哪)經過那條路怎麼走的，A某號轎車後部(左右?)側碰撞電動車(哪個部位)，致B某(哪裏)受傷，造成交通事故。該起事故後經(哪裏認定)由A某負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣壹仟元(1000元)整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將1000元的賠償款全部支付給乙方。
3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)B某：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑑定費發票共計張，金額為X元。
本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份，本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故意外死亡私了協議書 篇5
事故時間：_______年___月___日___時___分
事故地點________________
a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實：
當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。
當事人簽字：a____________; b ____________
賠償協議：
1、當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。
2、 當事人a同意______日內將當事人b車修復。
3、當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。
當事人簽字：a____________ ; b____________。
説明：
1、撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。
2、撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協議後，當事人簽名確認。
3、當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。
4、當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
交通事故意外死亡私了協議書 篇6
甲方：
乙方：
20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車（內乘黃）由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹相撞，造成曹搶救無效死亡。現韋（甲方）與曹三名近親屬（乙方）就曹死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費等共計4.8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協議簽定前由甲方韋通過交警支付給了乙方，另醫療費己由甲方韋結清）。
二、甲方先將上述_____元於本協議簽訂後3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩餘部分_____元待乙方協助甲方辦理完成相關保險理賠手續後三日內匯入指定帳號。_____指定户名為：_____指定帳號為：___
三、曹（乙方）的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳户後，由乙方__________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議是雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，
七、本協議由甲乙雙方共四人簽字後生效。本協議一式四份，甲乙雙方每人各執一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。
甲方：
乙方：
交通事故意外死亡私了協議書 篇7
賠償義務人（簡稱甲方）： ，身份證號碼：
賠償權利人（簡稱乙方）： ，身份證號碼：
依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限於乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金採用銀行轉賬（金額較大時建議採用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協議書籤字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證複印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬户：因乙方過錯提供銀行賬户引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：
交通事故意外死亡私了協議書 篇8
甲方：________
車牌號：____________
乙方：________
車牌號：____________
____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：
一、賠償總額：________元大寫：____________
甲方自願按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方於賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。
四、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
____ 年____月____日____ 年____月____日
交通事故意外死亡私了協議書 篇9
甲方：____________身份證號：____________
乙方：____________身份證號：____________
________年________月________日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____元人民幣（大寫____）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：____________乙方：____________見證人：__________
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇10
甲方：____________
乙方：____________
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計_____元人民幣（大寫：_____圓整）。
二、甲方自願賠償給乙方營養費、精神損失費等共計_____元人民幣（大寫：___圓整）(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費___元)。
三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，後續如果出現與此次交通事故相關的症狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：_年_月_日。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方_____元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協議第三條外），甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的.情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字後生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：____________乙方(簽字)：____________
________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇11
甲方：（肇事方）
男，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯繫方式：
乙方：（受害方）
女，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯繫方式：
____年____月____日，在造成受傷，此事發生後，乙方被送到醫院治療，經診斷：________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經基本痊癒，根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，並請求給予一次性處理，經過雙方協商一致的情況下，達成如下賠償協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。
二、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。
三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。
四、甲方與乙方簽訂此協議後，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。
五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。
六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款後，本案糾紛即時完結，乙方放棄
對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協議完全真實、合法，因此受法律保護。
七、本協議簽訂後，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數額的20％支付違約金）。
八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印後立即生效。
甲方：
乙方：
見證人：
協調地址：
____年____月____日
交通事故意外死亡私了協議書 篇12
甲方：___________：性別：____________年齡：____________户籍所在地：____________現在住址：____________
乙方：____________：性別：____________年齡：____________户籍所在地：____________現在住址：____________
事件概括：____年____月____日時分，駕駛車(牌照號)由行至公路公里處處時，與前面正常行駛的車(牌照號)相撞，造成當場死亡。現(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣____________萬元，大寫____________萬元)。
二、甲方將上述萬元於本協議簽訂後當日付給乙方____________萬元，剩餘的____________萬元於____年____月____日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：____________
乙方：____________代表：____________
代表：____________
____年____月____日
交通事故意外死亡私了協議書 篇13
甲方：____________
乙方：____________
對於_年_月_日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方賠償給乙方各項損失共計_元人民幣(包括已經支付的_元)。
二、剩餘_元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。
三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字後生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方(簽字)：____________乙方(簽字)：____________
________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇14
甲方：______，男，____鎮____村人。
乙方：______，女，____鎮____村人。
____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一向陪伴照顧。____年__月____日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費________元，誤工費____元，鑲牙費____元，複查費____元，合計__________元。
三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何職責。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故意外死亡私了協議書 篇15
甲方：________
乙方：________
________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費__元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、複查費__元等費用，合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________
________年________月________日________年________月________日
交通事故意外死亡私了協議書 篇16
當事人：
委託代理人：
當事人：
委託代理人：
___年___月___日，在 地區 地段發生 交通事故造成李某受傷，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到______醫院治療，經診斷：___。在此期間乙方共花費醫療費______萬元，乙方在______醫院住院已_________天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊癒，根據______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費______萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方______萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的'費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議後，（並且公證書下達後）應當立即給付乙方______萬元人民幣，（如果一次性不能付清，可以分期給付）
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面説明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、
（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金_________元（一般不超過金錢數額的20%）。
（2）如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方_________元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方_________元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。
十、本協議一式兩份，（自公證部門公證後生效）甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由_________人民法院裁決。
協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人：
交通事故意外死亡私了協議書 篇17
甲方：，男，漢族，xx年 1月出生，住xx省某某縣xx鎮偏巖村8組，身份證號碼：
乙方：，男，漢族， 年11月出生，住xx省某某縣城東鄉xx村7組 ，身份證號碼：
x年4月28日凌晨，乙方駕駛自己的摩托車在下班回家途中，不幸撞上由甲方駕駛的停在大竹縣某鎮偏巖村民主叉路旁國道邊(甲方自己的家門口)的川貨車發生交通事故，現雙方就相關的責任情況和賠償問題達成以下協議：
第一條、經過乙方提議，本着體諒弱者，甲方基本同意此事故責任為雙方同等責任，如果此同等責任約定被推翻或不成立，乙方的費用和今後的傷殘與甲方無關，由乙方自行負責。
第二條、因為甲方投交了保險，乙方是廠裏的職工，其相關的賠償項目和標準按法律法規規定辦理，由甲方在保險公司理賠範圍內進行報銷後按照規定支付給乙方後，( 乙方不得再向甲方以同等責任的理由找甲方進行任何費用的賠付和承擔)，但乙方可以按規定進行申請工傷認定以及申請工傷賠付。
第三條、甲方已經先行墊付了人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)給乙方進行住院治療，如果今後乙方在保險理賠後，應當扣除人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)歸還給甲方，剩餘的錢甲方不得以任何理由扣押，如數交給乙方，在此以後的費用甲方不再承擔。
第四條、甲方在今後進行辦理相關保險賠付的過程中，乙方應當提供保險公司按規定所需要的有關資料和文件手續，否則，相關責任應當由乙方自行承擔。
第五條、此協議是甲方和乙方的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形。甲方和乙方自願承擔相應的法律後果。
第六條、此協議為補充協議，以前的協議與本協議不一致的，以本協議為準。
第七條、此協議一式兩份，經甲方和乙方簽字之日起生效，兩份協議具有同等法律效力，甲方和乙方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
日期：
交通事故意外死亡私了協議書 篇18
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
20____年9月28日在前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計__________元人民幣（大寫__________）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
日期：