和解協議書格式 篇1
甲方：某醫院
乙方： ×××
鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決; 甲、乙雙方本着平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
某市200×年度職工平均工資： 元。
某市200×年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：北京×××醫院 乙方：
和解協議書格式 篇2
甲方：乙方：
事故經過：
20__年_月_日_時許，王__駕駛黑_____號“__”牌中型普通貨車在__省道由北向南行駛至___橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張__受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有__市公安局交通警察大隊出具的_公交認字[2___]第_____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王__負事故全部責任，被害人張__無過錯行為。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬户(開户行：____X，户名：倪__，賬號：____________)。餘款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，於每年的_月_日前一次性支付給乙方。
2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
__年__月__日
__年__月__日
和解協議書格式 篇3
甲方：
乙方：
刑事案件發生的原因。
本着公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自願達成如下條款：
1、乙方願意一次性賠償甲方經濟損失費元(該費用包括但不限於甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等)，此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。
2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項後，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關係全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，並要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協議經甲乙雙方人員簽字後即對簽字人員產生法律效力。
5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。
甲方： 乙方：
和解協議書格式 篇4
申請執行人(下稱甲方)：張__，男，漢族，__公司職工，1967年10月23日生，雲南省大理市人，住雲南省大理市泰安路__號5棟3-2-2、
被執行人(下稱乙方)：李__，男，漢族，農民，1986年11月12日生，雲南省大理市__鎮人，住雲南省大理市__鎮__村委會__村__號。
甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經大理市人民(__)__民一初字第__X號民事判決，判決生效後，雙方自願協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。
一、__市__區人民(__)__民一初字第X號民事判決書判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經濟損失__元，並承擔案件受理費__元，訴訟保全費__元，合計__X元。現乙方一次性支付給甲方__X元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，並自願放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報__X人民終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：張__乙方：李__
20__年02月24日20__年02月24日
和解協議書格式 篇5
編 號：(20xx)都新民調第 號
當事人 ：姓名 性別 男 民族 漢 年齡 35職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 鹽都新區福裕小區
姓名 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 鹽都新區福裕小區
糾紛簡要情況：卞留才與卞留兵兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，卞留才因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐榮漢拿着借條找到卞留才，但對方託説沒錢還，徐榮漢於是找到擔保人卞留兵，卞留兵認為這錢是卞留才欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。
經調解，自願達成如下協議：
1、20xx0元欠款分五期償還，最後一期結清利息;
2、王軍與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協議一式 叁 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)
(人民調解委員會印章) 20xx年 2 月 22 日
和解協議書格式 篇6
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限:
1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調解委員會印)
和解協議書格式 篇7
甲方 乙方 丙方 丁方 (支)公司 性別 性別 性別 身份證號 身份證號 身份證號 分 代 理 電話 電話 電話 人
中國人 民財產保險股 份有限公司
一、事故經過及責任認定：
二、保險情況：
三、經甲乙丙丁各方當事人平等、自願協商，就本次事故相關賠償達成如下協 議，由各方共同遵守履行：
(一)丙方的損失：醫療費用： 元;伙食補助費： 元;營養費： 元;護理費： 元;誤工費： 元;殘疾賠償金： 元;精神損害撫慰金： 元;交通費： 元; 車輛損失： 元。甲方(乙方)已實際支付了 元。
(二)上述金額由丙方依據保險合同約定及相關法律規定，一次性向丁方賠付 如下費用：醫療費用： 元;伙食補助費： 元;營養費： 元;護理費： 元; 誤工費： 元;殘疾賠償金： 元;精神損害撫慰金： 元;交通費： 元;車輛 損失： 元，共計人民幣 元(大寫 ) 。上述金額由丁方在本協議生效後 三十個工作日內支付至丁方如下賬户：户名： ，開户行： ， 卡號： 。
剩餘金額 元由丙方在本協議生效後三十個工作日內支付至甲方如下賬户： 户名： ，開户行： ，卡號： 。
(三)上述金額履行後，丙方與各方當事人之間就本次事故的一切民事權利義 務關係終結，甲乙丁方不得再就本次事故以任何理由及方式向丙方主張任何賠償。
(四)本協議系各方當事人的真實意思表示，各方對本協議的內容及法律後果完 全清楚明白，並同意按照本協議履行。
(五)本協議自各方當事人或其代理人簽字捺印之日起生效。
(六)本協議一式肆份，甲乙丙丁各持一份，具有同等效力。 甲方(或代理人) ： 丙方(或代理人) ： 簽訂時間： 年 乙方(或代理人) ： 丁方(或代理人) ： 月 日
和解協議書格式 篇8
甲方：
乙方：
甲乙雙方因家庭瑣事於20xx年11月22日產生糾紛，繼而產生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方通過協商自願達成和解協議：
1、甲方一次性賠償乙方醫療費等各項損失共計 元(小寫 )，協議簽訂之日全部付清。
2、甲乙雙方協議達成後不得因此事再產生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。
3、本協議系雙方真實意思體現，任何一方不得違約。
4、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關備案一份，簽字之日起生效。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
調解人：
年 月 日
和解協議書格式 篇9
甲方:徐州××××有限公司
乙方:山東××煤炭運輸有限公司
甲、乙雙方因債權轉讓糾紛一案,在該案訴訟過程中,雙方在平等、自願,協商一致的基礎上,達成如下協議,以資共同遵守。
1.
甲方指定債權受讓人徐州××××工程機械有限公司於協議生效之日一次性支付乙方債權轉讓餘款計人民幣200萬元(大寫:貳佰萬元),並支付乙方1萬元(大寫:壹萬元)作為法院立案訴訟費損失,其他訴訟費用由乙方自行承擔。
2. 乙方要求甲方賠償經濟損失10萬元,不再主張。
3. 乙方承諾於20xx年1月20日向山東省××縣人民法院申請撤回(20xx)微商字第××號乙方訴甲方債權轉讓合同糾紛訴訟,同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。
4. 本協議自甲、乙雙方履行完畢後,就本次債權轉讓合同訴訟,甲、乙雙方再無任何糾紛。
5. 本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章): 乙方(蓋章):
授權代表: 授權代表:
簽訂時間: 年 月 日 簽訂時間: 年 月 日
和解協議書格式 篇10
甲方當事人
姓名
性別 男
年齡 歲
住址
乙方當事人
姓名
性別 男
年齡 歲
住址
簡要案情20xx年x月xx日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛並引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省、省廳《關於當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議
一 、雙方就各自不理智行為表示遺憾並向對方表示道歉和相互諒解。
二 、甲方同意在本協議簽訂後一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000。00元醫療費等乙方痊癒後按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三 、乙方請求機關不再處理本案並不再追究甲方所有法律責任。
四 、本協議雙方簽字後互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五 、本協議一式三份機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方當事人簽名捺印
乙方當事人簽名捺印
處理機關
在場見證人簽名
20xx年x月x日
和解協議書格式 篇11
賠償人：汪，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：
被賠償人：，男，56歲，漢族，農民，現住xx市xx縣xx村，身份證號碼：
2019年xx月xx日，汪在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷後立即被汪送到x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后於2019年x月xx日好轉出院
經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由汪賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，不得再追究汪任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書範文 一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名) 被賠償人：(簽名)
和解協議書格式 篇12
甲方： 法定代表人：
乙方： 法定代表人：
為維護甲乙雙方合法權益，經甲乙雙方友好協商，乙方協助甲方做好本協議書規定的相關政府工作事項，特訂立如下條款，明確雙方的權利和義務，供雙方共同遵守履行。
一、協助政府管理事項：
按照相關法律法規的規定，乙方協助甲方管理的事項主要包括：
1、維護社會治安、未成年人保護、禁毒防範和社區戒毒、協助查處賭博、暫住人口管理、租賃房屋的安全防範和治安管理。
2、養犬管理。
3、開展消防宣傳教育、羣眾性消防工作。
4、農村公路的建設、養護和管理。
5、建立健全行政村和船主的船舶安全責任制。
6、計劃生育工作和流動人口婚育登記、查驗等。
7、社會撫養費徵收。
8、優撫救濟、農村五保供養、居民最低生活保障和城鄉社會救助工作。
9、出具收養證明。
10、基本農田保護、土地調查。
11、建立勞動保障服務站，做好農村基本保障工作。
12、建立勞動爭議調解。
13、建立價格監督服務點。
14、對依法被剝奪政治的權利的村民、居民進行監督、教育、管理。
15、轄區內衞星地面接收設施管理。
16、公共衞生和傳染病預防與控制、艾滋病防治、組織村民受種疫苗。
17、藥品質量監督。
18、農業、經濟、污染源普查。
19、青少年教育，督促適齡兒童、少年入學。
20、設立安全生產工作小組，開展安全生產活動，落實安全生產措施。
21、做好抗旱措施落實。
22、動物疫情應急處理。
23、兵役登記及政審。
24、氣象災害防禦知識宣傳和應急演練。
25、其他依法協助管理的事項。
二、甲方權利、義務：
1、甲方根據本協議規定將部分工作事項交給乙方協助管理。
2、甲方須提供給乙方協助管理經費。
3、甲方每年制定各協助管理事項的具體工作目標要求和管理結果的評定標準，並對乙方的管理情況實施評估，對其管理結果進行評定。評定結果與支付的協助管理經費掛鈎。
甲方應對乙方協助管理的事務加強指導。
5、法律、政策規定由甲方享有的其他權利、義務。
三、乙方權利、義務：
1、乙方協助甲方管理本協議書規定的事項。
2、乙方依法在本區域開展各類協助事項的管理工作，在協助管理過程中遇到困難，乙方應及時向甲方提出，共同商討解決辦法和措施。
3、定期向轄區羣眾通報工作情況，接受羣眾的監督，收到羣眾意見後及時通報給甲方，做好羣眾工作。
4、根據甲方的要求及自身工作需要，有計劃、有措施、有總結，健全各類管理活動的台賬
5、法律、政策規定由乙方享有的其他權利、義務。
四、經費及支付方式：
甲方根據協助管理事項完成情況，支付乙方協助管理經費(以支付人員報酬的方式，全部完成每年支付10萬～20萬，具體根據評估情況確定支付額度)。支付方式：年底根據評估情況進行經費的結算。
五、其他：
1、協議期限：_____年1月1日起至_____年12月31日止，協議規定的期限屆滿，本協議自然終止。如需續訂，則期滿前一個月向對方提出書面意見。
2、協議中未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，所簽訂的補充協議為本協議的`組成部分，具有同等法律效力。
3、甲乙方履約情況接受同級黨組織的監督。
4、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方同級黨組織各備案一份;本協議經雙方蓋章及法定代表人簽字生效，甲乙雙方同意將協議書效力追溯至____年1月1日。
5、本協議書評估細則及評估方法另行制定。
6、協議執行中如果發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決。如果雙方不能協商解決，可通過相關的法律途徑解決。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：
_____年 月 日 _____年 月 日
和解協議書格式 篇13
事故時間________________
事故地點________________
A 姓名_____________ 駕駛證檔案編號或住址________________ 電話______________
交通方式___________ 車號______________ 保險公司名稱或保險憑證號____________
B 姓名_____________ 駕駛證檔案編號或住址________________ 電話______________
交通方式___________ 車號______________ 保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實：
當事人A由___向___行駛，當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
當事人簽字：A____________; B ____________
賠償協議：
1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。
2.當事人A同意______日內將當事人B車修復。
3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。
當事人簽字：A____________ ; B____________。
説明：
1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。
2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協議後，當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
和解協議書格式 篇14
甲方：河北九瑞麟房地產開發有限公司
乙方：
乙方地址：市(縣)鎮(鄉) 村
乙方身份證號：
根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，並經乙方村委會證明。現就甲方建設用地範圍內的地上青苗進行補償。達成如下協議：
一、 經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議。並且有權領取屬於乙方所有權或管轄範圍內的青苗補償款。
二、 在甲方建設用地範圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗補償款合計為(小寫)： 元(大寫)：人民幣 元 乙方簽字：
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地範圍內應當補償的內容和情況進行核實並予以公示。如果公示之後無人對乙方的權利人身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則甲方將根據本協議約定的補償金，自協議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項後不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協議實施後，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進行處置，未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗等物及區域內的土地再次進行種植和利用。
五、簽署本協議時，乙方應當向甲方提供其作為補償權利人的證明資料。包括身份證，家庭户口本，農村土地承包協議書等。
六、村委會作為本協議的見證方，對乙方的合法村民身份，被補償青苗所有人的身份及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督、證明。
七、本協議如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決;協商不成可以向當地法院起訴。本協議自甲乙簽訂之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)： 見證人(蓋章)：
甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 見證人簽字：
簽訂日期： 年 月日
和解協議書格式 篇15
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
丁方(保險公司)：___________________
一、 交通事故基本情況
1、事故經過：___年_月_日，發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。後____交警隊趕赴現場處理，製作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第 __條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、後續治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計___元;乙方承擔上述費用的40%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，並代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢後，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑑定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書範文共四頁，一式五份，協議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方(公章)：
年 月 日 年 月 日