手術免責協議書範本 篇1
姓名： 性別： 年齡：
電話： 住址：
手術名稱： 日期：
（一）由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊説明：（寫明該手術可能發生的.一切併發症）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊説明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字：
日期：
手術免責協議書範本 篇2
甲方： （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
經甲乙雙方友好協商本着平等自願互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：
一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。
二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。
三、甲方負責對客户手術的操作並保證療效及手術安全。
四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，並確保客户質量及收取費用。
五、甲方提供有資質的'專業團隊及醫護人員並保證客户要求效果正常，在術後口頭醫囑出具書面形式的醫囑及注意事項。
六、乙方為甲方提供相應的客户資源並滿足雙方約定的市場客户要求。
七、開展項目的收費標準經雙方議定如下：
1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；
2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；
3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。
4.如特殊情況，經雙方同意後在不低於8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；
5.如客户對標準收費達不成協議，低於8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低於每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。
八、其他韓式手術技術合作收費標準：
1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；
4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；
7.韓式美眉術3萬元。
九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低於八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低於標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。
十、其他費用的承擔及分配：
1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；
2.乙方負責甲方到達後的各項安排（食宿加返程的交通費用）
十一、收費方式
1. 客户確定手術後，乙方應向客户收取標準收費的50%至30%的手術預約金；
2. 收取預約定金後，如客户自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），餘下可返還給客户。
十二、結算方式：手術操作結束後，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關係，並保持相應追訴欠款的權力。
十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。
甲 方： 乙 方：
甲方簽字： 乙方簽字：
手術免責協議書範本 篇3
科別：_____________
牀號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術後可能發生以下併發症，特向家屬説明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現的意外及併發症。
(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。
(3)術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術後可能出現的併發症。
(1)戳孔感染。
(2)術後腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
(3)膽漏、腸瘻等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術中術後誘發隱匿性疾病。
5、其他。
以上併發症均可在術中、術後發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述併發症，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關係：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫師簽名：___________________