申請調解方：名稱(姓名)______：
性別：______
職務(崗位)：______
法定代表人：______
委託代理人：______
申請調解對方：名稱(姓名)：______ 性別：______
職務(崗位)：______
法定代表人：______
委託代理人：______
上列雙方因______引起爭議，申請人於____年____月____日向本調解委員會提出調解請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：
1________________;
2________________;
3________________。
申請調解方：(簽名蓋章)
申請調解對方：(簽名蓋章)
調解委員會負責人：(簽名蓋章)
勞動爭議調解委員會：(公章)
____年____月____日