醫療事故私了協議書範本 篇1
甲方：
乙方（或患者近親屬）：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：
經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切權利。
四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
20__年_月_日
醫療事故私了協議書範本 篇2
甲方：門診
乙方：(患者或其家屬)
鑑於患者曾於20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自願達成協議如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協議簽訂後不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限於向衞生部門投訴、申請司法技術鑑定、向司法部門起訴、僱傭社會閒散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣元：已於20xx年7月22日給付乙方陸千元、於20xx年7月31日給付乙方四千元、剩餘款項元。
第三條 甲方同意於本協議生效後3日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 乙方也不得僱傭其他社會閒散人員到甲方診所幹擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條 任何一方違反本協議，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協議的任何一項，甲方除行使本協議的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：
乙方或乙方代表：
年 月 日
年 月 日
見證律師：
醫療事故私了協議書範本 篇3
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話： 身份證號： 住 址：
二、 支付數額：合計：____元
三、付款時間：___年___月___日
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
六、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人： 代理人： 患者
日期： 20__年_月_日 日期：20__年_月_日