甲方：ｘｘ
乙方：ｘｘ
ｘ年ｘ月ｘ日上午，乙方在ｘ地上車乘坐甲方由ｘｘ駕駛的ｘｘ號大客車前往ｘｘ，客車到ｘｘ後，在乙方下車門時，因車輛突然後溜，致使乙方倒地受傷，於ｘ年ｘ月ｘ日至ｘ年ｘ月ｘ日在ｘｘ住院治療。現乙方自願出院，並同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷後的相關賠償問題，達成如下一致協議：
一、乙方的住院醫療費人民幣ｘｘ元、住院護理費ｘｘ元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食補助費３００元（３０天×１０元／天），以上費用合計人民幣ｘｘ元由甲方承擔；
二、乙方出院後的繼續治療費、護理費等相關（包乾）費用合計人民幣ｘｘ元，由甲方一次性補償； 三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今後乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。
甲方：
乙方：
ｘ年ｘ月ｘ日