民政局：
本人：xxx，男，37歲，農民，住xxxx。
多病導致半癱的父親在世時長年吃藥及看病求醫，給本已困難的家庭雪上加霜，直到去年逝世，為了生活為了年邁的母親，我今年外出四川借錢辦了一個小型棉胎加工廠，只因請不起工人，裏裏外外自己一人在忙，剛剛投入生產，操勞過度一不小心左手被彈花機捲進機器，幸好施救得當保住了性命，但是左手肌肉、筋骨基本嚴重受損，緊急入住成都華西醫院，近三個月的多次手術，醫療費用多達13萬元多，這些錢到處借遍了所有的親戚朋友及叔伯，手術並沒有完全做好，因再也無力交住院費，無奈出院回老家。雖然保住了一隻手的型，但是從此失去了手的功能及喪失了勞動力。
本想給母親安享晚年，可如今帶着受殘的左手回老家，給年邁的老母親心靈上更大的創傷。年關又近，無力還債，該借的都已借了，
加上妻子在我住院期間又提出離婚，我已經到了山窮水盡的地步，只有懇求縣民政局給予扶助度過難關為謝！ 特此申請
此致
敬禮