乙方：
為推動我區市容市貌、美化、亮化和環境衞生的有序發展，營造良好的旅遊、觀光、投資環境氛圍，讓廣大市民積極參與市容與環境衞生管理，共同把我區建成一個乾淨、整潔、有序的旅遊度假區，甲乙雙方就城市環境衞生門前三包責任有關責任事項達成如下共識：
一、乙方必須切實、認真履行好門前“三包”責任制，即包衞生、包綠化、包秩序。
(一)包衞生：即無垃圾污物，無果皮紙屑，無亂貼亂畫，保持地面平整，排水通暢。不得從事有礙市容環境和 破壞環境衞生的生產加工業。
(二)包綠化：即包培植門前綠化和保護門前行道樹， 保護管理好門前公共設施，禁止損壞花草樹木等。
(三)包秩序：即保證門前不亂擺攤點，無亂停亂放車輛，不涼曬和堆放有礙觀瞻的物品，不亂搭亂建、亂貼亂掛廣告標語，制止和及時清“牛皮癬”等非法廣告及其他違法行為。臨街商店不倚門設攤，佔道經營，不亂吊掛商品、 亂豎亂掛牌匾。臨街不得飼養家禽。
二、甲方必須在職權範圍內積極協助、監督乙方進行門前三包管理。
三、乙方不履行門前三包責任，經查實，甲方責令乙方限期整改，否則按照《中華人民共和國城市市容和環境衞生管理條例》、《××省城市市容和環境衞生管理實施辦法》的 有關規定，追究乙方責任並對其給予處罰。
四、此責任書一式二份，甲乙雙方各持一份，一經簽訂 即日生效。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
甲方代表：
乙方代表：
年 月 日