為了深入貫徹國家有關法律和縣教育局關於進一步加強學生暑假安全工作的通知精神，確保學生的安全。敬請各位家長在暑假期間督促好貴子女遵紀守法，注意安全，共同保護學生的身心健康成長，特制定本責任書。
1、要切實做好學生的安全工作。學生的安全工作是多方面的，結合暑假的特點，要做到八防：即防溺水、防交通事故、防雷電、防暴雨、防觸電、防中毒、防中暑、防火。暑假期間，因天氣炎熱，又是汛期，要確保自己的孩子不到有危險的水域洗澡、玩耍或抓魚摸蝦，以防慘痛的悲劇在我們身邊重演。要嚴格遵守交通規則，要經常對孩子進行交通安全教育，不要讓孩子在公路上玩耍、嬉鬧。嚴禁乘坐報廢、農用、無證、無牌、無營業許可證的車輛。要注意每天收聽天氣預報，特殊天氣要及時向孩子預告。打雷閃電時，不要讓孩子外出，更不要在高大建築物或大樹下避雨，以防雷擊。要教給孩子安全用電常識，一旦觸電，後果不堪設想。另外，還要防止農藥中毒和食物中毒。炎熱天氣，不要讓孩子外出，防止中暑。
2、不準騎自行車上路，禁止駕駛機動車輛，自覺遵守交通規則，注意交通安全。
3、不準玩火、不準私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品，不隨便放煙花、爆竹。
4、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在雷雨時避於樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方。
5、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事。
6、嚴禁未成年人蔘加農村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。
7、嚴禁學生進入“三廳、兩室、一吧”。
8、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。
10、不準進行不安全的戲 鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
11、學生要熟悉報警電話(火警119，盜警110，急救120，交通事故122)。
家長是未成年子女的法定監護人，擔負着教育子女成長的義務，望能在假期配合學校抓好安全工作，讓子女從小成為文明、守紀的好公民。
本責任書一式二份，學校和學生監護人各執一份。
本責任書有效期自××××年××月××日起至××××年××月××日止。
××國中(簽章)___________ 學生監護人(簽名)__________
____年級____班班主任：(簽名)______學生(簽名)__________
××國中政教處
××××年××月××日