尊敬的學生家長：
根據上級教育主管部門的部署安排，××××年國慶節假期定於10月1日——10月7日，10月8日開學。假期中，我們把孩子完全交給你們。根據《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》，家長是學生的法定監護人。敬請各位家長在暑假期間督促、教育好子女遵紀守法，注意安全，使學生的身心得以健康成長，確保萬無一失。現提醒家長尤其注意以下幾點：
1、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或遊玩，不準在水邊戲水、捉魚、划船等。
2、不準騎自行車上路，禁止駕駛機動車輛，自覺遵守交通規則，注意交通安全。不準乘坐“三無”車輛。
3、不準玩火、不準私自野炊，不接觸易燃易爆物品，不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在雷雨時避於樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方。
4、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品。嚴禁未成年人蔘加農村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。
5、嚴禁國小生進入“三廳、兩室、一吧”活動。
6、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
7、未經家長同意，學生不準私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
8、按照要求做好甲型h1n1流感防控工作，具體要求另有“一封信”。
家長是未成年子女的法定監護人，擔負着教育子女成長的義務，在假期中確保學生安全，讓您的孩子，我們的學生從小成為文明、守紀的好公民。
本責任書有效期自××××年9月30日起至××××年10月8日止。
家長(簽名)__________
班主任：(簽名)____________ 學生(簽名)____________