甲方：××××××幼兒園
乙方：幼兒家長
孩子是祖國的未來，讓孩子安全健康成長是我們的共同心願。黨中央國務院要求社會都要關心孩子重視孩子的安全工作，樹立“教育安全重於泰山，師幼生命健康高於一切”的觀念。幼兒的安全是幼兒園和家長義不容辭的義務和責任，為了切實做好安全工作，落實安全措施，家長需要與園方簽訂“安全協議”雙方應嚴格遵守協議條款。
一、家長要親自接送幼兒，如果委託他人接幼兒，要在早上送孩子時與班上老師交代清楚，留條並接送卡轉交給臨時接送人，晚上 接孩子時帶同樣的條子及接送卡方可接走幼兒。
二、家長要嚴格遵守幼兒園制定的出入口管理制度，嚴格要求去做。
三、家長要在早上7：30 分----8：00 前按時送幼兒來園，要親自將幼兒送到教師手中，若您送的較早，請交予值班保安或值早班教師手中。下午4：30----5：30 接幼兒(6：00 以後開設延點班)。
四、 晚上家長從老師手中接幼兒後要看管好幼兒直接到離園，不要再讓幼兒在操場玩耍、逗留、以免發生安全事故。
五、 請不要讓幼兒帶危險品入園，如：項鍊、釦子、別針、小顆粒、零食等，避免不必要的危險發生。
六、 給幼兒穿大小合適的輕便鞋(布鞋或球鞋和便於活動的衣服，避免幼兒活動中因服裝、鞋不合適，發生摔傷、磕傷現象)
七、 請協助幼兒安全教育：自我保護，玩具的正確玩法，良好行為規範等。
八、 晚間當幼兒離園時，為了避免陌生人利用此間作案及人員擁擠造成不安全隱患，請不要帶幼兒在幼兒園停留，聽到廣播立即離 園，幼兒園不再負責幼兒管理。
九、 請您在帶幼兒外出時遵守交通法規，用您的模範行為讓孩子養成好習慣。
十、 如您為孩子帶藥來園時，請您按要求填好服藥條(幼兒姓 名、班級、吃藥時間、劑量、藥名、服法)一併親自交到保健醫生或 本班教師手中。若無服藥或服藥內容不清，教師將不能為孩子服用。
十一、本責任書供本園使用。
本責任書自家長簽字、學校雙方簽字(蓋章)後在責任期內生效。 本責任書供園內留檔存查，請家長簽完字後交與本班老師，解釋權歸本園所有。
幼兒園(蓋章)
家長(簽名)
日期：
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