用人單位名稱:地址:聯繫電話:勞動者姓名:身份證號碼:工作崗位:入職日期: 年 月 日解除日期: 年 月 日在本單位工作時間 年 月依據的法律條文:《勞動合同法》第 條第 款第 項解除原因(打√)□勞動者單方解除□用人單位按勞動合同法39條解除□勞動者試用期內解除□用人單位按勞動合同法40條解除□勞動者按勞動合同法38條解除□用人單位經濟性裁員協商一致解除:□單位原因□個人原因單位名稱(蓋章)年 月 日簽收人:簽收日期: 年 月 日