茲有
系 級 專業學生，於 年 月 日需借本人户籍卡辦理 事宜，本人保證將於 年 月 日之前將户籍卡歸還，本人承諾，借出期間户籍卡丟失責任自負。
承諾人簽名： 經辦人：
聯繫方式： 歸還日期：
確認人：
