敬愛的學生黨總支:我是 支部系 專業 班的 同志,因為 需要向黨總支請假 (時間),去往 (地點),請假期間有效聯繫方式: 。本人保證在此期間的個人人身和財產安全並遵守學校的規章制度,懇請批准,謝謝!支部書記意見:學生總支意見:本人簽名:日 期: 年 月 日