姓名中心校學校名稱出生年月參加工作時間截止本次請假前在本學期內請假累計（月）數本次請假事由情況説明需請假時限： 年 月 日至 年 月 日學校意見：（蓋章）中心校意見：（蓋章）教育局領導批示説明：上欄存根留中心校、區直校(園);請假一個月以上者下欄留教育局，一個月以下者留所在校保存。
