我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
編號：___
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|被保險人|
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|標記或發票號碼|保險貨物名稱|件數|提單或通知單號次|保險金額|
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|運輸工具||約啟|賠款償||
|||年月日|||
|(及轉載工具)||於運|付地點||
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|||轉載||
|運輸路線|自經到|地點||
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|要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率‰|
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||投保單位簽章|
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||年月日|
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頒佈單位:國家工商管理局經濟合同司
頒佈日期: