投保人:________ 編號:________ 車輛牌子牌照號碼用途噸位或座 位車輛損失險第三者責任險保險費合計保險金額費率保險費基本保險 費固定保險 費總保險金額:人民幣(大寫)地 址:電 話:聯繫人:開户銀行: 帳 號單位簽章:經辦人:年 月 日保險費總數:人民幣(大寫)自 年 月 日 時起保險期限 個月至 年 月 日二十四時止備註:(1)(務請註明保額來源及計算方式):(2)