一、
┌────┬──────────────────────────────┐
│檢測目的│[ ]瞭解產品性能 [ ]質量檢查 [ ]產品認證型式試驗 [ ]
│
├────┼─────────────┬──────┬─────────┤
│檢測依據│
│檢測方法
│[ ]標準 [ ]非標準 │
├────┼─────────────┴──────┴─────────┤
│
│
│
│檢測項目│
│
│
│
│
│與
│
│
│
│
│
│技術要求│
│
│
│注：燈具光度測試請提供如下參數：額定光通量，安裝場所，照射距│
│
│離，工作面高度，懸吊長度等。
│
├────┼───────┬─────┬──────┬─────────┤
│
│樣品名稱
│
│型號規格
│
│第
│
├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
│
│額定電壓(v) │
│額定功率(w) │
│聯
│
├───────┼─────┼──────┼─────────┤
│
│額定頻率(hz) │
│額定電流(a) │
│白
│
├───────┼─────┼──────┼─────────┤
│樣品信息│註冊商標
│
│樣品數量
│
│
│
├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
│
│光源種類
│
│鎮流器種類 │ [ ]電感 [ ]電子 │託
│
├───────┼─────┴──────┴─────────┤單
│
│樣品類別/等級 │( )類，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆標誌( )│位
│
├───────┼──────────────────────┤
│
│提供的資料
│[ ]説明書 [ ]圖紙 [ ]產品標準 [ ]材料清單 │
│
├───────┼─────┬──────┬─────────┤
│
│其他信息
│
│附件
│
│第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
│
│名稱
│
│聯繫人
│
│聯
│製造單位├───────┼─────┼──────┼─────────┤
│
│地址
│
│郵編
│
│紅
│ 信息 ├───────┼─────┼──────┼─────────┤
│
│電話
│
│傳真
│
│
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤檢
│樣品取回方式
│[ ]自取 [ ]放棄 [ ]郵寄
│測
│
│[ ](航空/輪船/火車/汽車)託運
│機
├────────────┼──────────────────────┤構
│檢測報告結論
│[ ]總結論 [ ]單項結論 [ ]實測數據
│
│
│[ ]評價與説明 [ ]不確定度評價
│
├────────────┼──────────────────────┤
│檢測報告獲取方式與時間 │[ ]自取 [ ]郵寄 [ ]快遞 [ ]電子傳送；
│
│
│工作日( )
│
└────────────┴──────────────────────┘
以上表格內的信息由乙方（委託方）填寫
二、
┌────┬───────────────────────┬────┬─┐
│接樣方式│[ ]送樣 [ ]實驗室帶回 [ ]郵寄到樣 [ ]託運到樣 │樣品狀況│ │第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包檢測項目│
│聯
├──────┼────────────────────────────┤
│檢測費
│￥ 元 大寫：
│黃
├──────┴────────────────────────────┤
│甲，乙雙方經友好協商，達成如下約定：①本合同經雙方簽字，並且自到款，到│
│樣(包括測光夾具等試驗所需附件)之日起生效。②計算交付天數時應扣除試驗中│留
│斷天數。③甲乙雙方必須認真履行本合同中所有約定的各項條款，任何一方如有│存
│不盡責任而造成的經濟損失，由違約方承擔，另一方有權提出終止本合同。④檢│
│測結束，乙方在領取檢測報告時一般應同時取回樣品，逾期三週不來領取樣品將│
│被視作放棄。⑤甲方應保護檢測樣品的技術專利權，保守其技術祕密。⑥本合同│
│不受不可抗力因素的約束。⑦本合同一式三份，乙方(委託方)執一份，甲方
│
│份(檢測機構)執二。
│
├─────────────────┬─────────────────┤
│甲方(檢測機構)
│乙方(委託方)
│
│名稱：
│名稱：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│地址：
郵編：
│
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│電話：
傳真：
│地址：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│e-mail：
網址：www
│郵編：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│帳户名稱：
│電話：
傳真：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│開户銀行：
│e-mail：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│帳 號：
│網址：
│
├─────────────────┼─────────────────┤
│經辦人：
│經辦人：
│
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│日期： 年 月 日
│日期： 年 月 日
│
└─────────────────┴─────────────────┘