甲方：__________________
乙方：__________________
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委託乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，並及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及週期
樣品：__________________；
送樣量：__________________；
檢測項目：__________________；
檢驗費：_________元／件；
合計：__________________。
三、收費標準
_____________________________________________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式： 甲方送檢前付委託檢驗費，乙方待甲方費用付清後再作檢驗。
六、違約責任： 乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知並交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章後生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
經辦人（簽字）：_______
經辦人（簽字）：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
附件
《衞生防疫部分新收費項目》（略）