[ ]第 號
委託人____________與___________律師事務所達成如下協議:
一、___律師事務所指派_________律師為_______案的第______審訴訟代理人,出庭代理。
二、委託律師代理權限__________________________
三、根據《律師業務收費辦法》的規定,委託人向____________律師事務所繳納委託費用____________元。
四、本委託書有效期自雙方簽訂之日起至____________止。
五、本委託書如需變更,另行協議。
委託人:________________
(簽字)
受託方:________________
律師事務所(章):______
______年______月______日
注:本協議書一式兩份,由委託人、律師事務所各持一份。