發包人：（以下簡稱甲方）：
承包人：（以下簡稱乙方）：
根據《中華人民共和國合同法》、《建築安裝工程安全技術規程》及其有關法律法規的規定，為明確雙方在房屋拆除過程中的權利和義務，經雙方協商同意，就拆除房屋一事達成以下協議，供雙方共同遵守。
第一條、工程名稱：兩間兩層磚混結構樓房壹棟、廚房一間及其附屬物。
第二條、施工方式和保留部分結構物。人工拆除，乙方在拆除過程中必須保留東面山牆，並保證東面山牆的完整性、不得有損傷；並用磚塞好桁條孔，東山牆上方沿牆體平放一行青瓦以防雨淋。施工時先對東面房屋的預製板沿山牆切割開再用錘擊，拆除前後直牆與山牆相聯的直壁要切齊；施工噪音要儘量避免對東面鄰居的影響；廚房保留北面部分至脊桁。
第三條、拆除工程勞務報酬：所有拆除物歸乙方所有，甲方不另支付工資。建築垃圾外運另補助 元。
第四條．施工安全要求：乙方必須按照安全施工技術規範的要求進行施工，採取嚴格的安全預防措施。在施工過程中，要特別注意安全，杜絕一切事故，並承擔由於自身安全措施不力所造成事故的責任和因此發生的一切費用與甲方無關，施工人員必須佩戴安全帽。
第五條、拆除房屋的完整紅磚，甲方按每塊 元回收，乙方必須把每塊紅磚上的沙漿泥和水泥漿削淨，並按排整齊堆放在甲方後院院牆、每排高度和院牆牆高齊平。
第六條、雙方的責任和義務：一、甲方的責任和義務，⑴負責拆除房屋的水、電、通訊設施。⑵配合乙方做好各方面的協調工作。二、乙方的責任和義務，⑴按甲方要求於XX年五月八日 時 分開始進行拆除工作和保證工期順利完成。⑵ 因乙方原因造成的各種事故，行政處罰等一些切責任、費用由乙方自行承擔。⑶ 所有建築垃圾乙方必須按市容規定運出城外，堆放地要符合法律法規要求。
第七條、工期：10天。乙方延期一天支付違約金500元。
第八條、本協議一式兩份，經甲乙雙方簽字即生效，雙方各執一份。未盡事宜，甲乙雙方另行商議。
甲方：
乙方：
XX年5月1
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拆遷人(責任單位) 因工程項目建設需要，將在__________________________________範圍進行房屋拆遷。根據《城市房屋拆遷管理條例》及有關規定，為了更好地完成工作目標，提高拆遷管理水平，特制定房屋拆除工程安全施工、環境衞生、防塵措施責任條款。
一、實施拆房施工的單位，必須具有相應的施工資質證書。
二、拆遷人應與有關部門聯繫後，做好影響拆房工程安全的各種管線(如水、電、煤氣等)的切除、移位工作(拆房防塵灑水設備除外)。房屋拆除施工中如發現文物、爆炸物及情況不明的電纜、管道時，應停止施工並採取必要的應急措施，及時向有關職能部門報告，經處理後方可恢復施工。
三、拆遷人應做好拆房工地的環境衞生工作，及時清除拆房工地的垃圾。在房屋拆除施工時，應先圍後拆或邊拆邊圍，砌築好圍牆，因施工需要難以砌築固定圍牆的，應設置遮擋圍護。
四、拆房工地應設置明顯的安全警示牌，劃定危險區域，設置夜間作業警示燈光，有危及和影響臨近居民和行人安全的，應設置堅固的防護網和安全保護裝置。
五、拆房工地應設安全衞生監督員，施工人員進入拆房工地必須戴好安全帽、穿勞動防護鞋，正確使用安全裝備。
六、拆房施工應根據房屋結構，採取從上往下分層拆除，不得立體交叉拆除作業;框架結構的房屋確需連體傾覆拆除的，距相鄰建築物、構築物和人行通道必須達到被拆除建築物高度的1.5倍以上。
七、拆房施工不得擅自佔道、佔用綠地，阻礙交通，工地內嚴禁焚燒垃圾和各種廢棄物，拆卸下的各種材料應堆放整齊，及時清理。
八、拆除二層以上的房屋，按房屋的層高進行防塵圍護，防止拆除房屋產生較大粉塵的應及時灑水降塵，建築垃圾和房屋舊料、廢棄物應設置垂直運輸設備或流放槽傾倒，拆除物不得隨意從高處往下拋，以保護環境衞生和空氣的清潔度。
九、遇有風力在六級以上、大霧、雷暴雨、冰雪等惡劣氣候影響施工安全時，禁止拆房作業。
十、拆房工地如發生安全事故隱患，應立即排除險情;發生人身傷亡事故，應立即停止拆房施工，及時組織搶救，並立即向市、區拆遷管理部門和當地政府、勞動安全等部門報告。
十一、對拆遷人未能達到本責任書要求的，由市房屋拆遷主管部門向拆遷人發出“整改通知書”限期整改，並根據具體情況進行通報批評和採取行政及經濟處罰。
責任單位(公章)
法定代表人：
二o 年 月 日