江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇1
江西省級公費醫療轉診轉院協議書
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：
年月日年月日
江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇2
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准__________同志轉____________醫院診斷治療____________疾病，轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我施省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫辦負責解釋。本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日
江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇3
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自願到乙方醫院醫治。
二、乙方承諾治癒甲方上述疾病，治療費用合計________元，該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權利和義務
1.甲方必須如實反映病情症狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，並對其真實性負責。
2.甲方上述疾病自面診斷之日起，在雙方約定的時間內未治癒的，甲方可享受乙方免費治癒為止。
3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，並定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的權利和義務
1.乙方有權詳細瞭解甲方的病情的起因，症狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。
2.乙方保證甲方所患疾病在本協議簽訂之日起________個月內不復發或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊癒。
五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。在甲方治癒和乙方收取醫療費後，本協議失效。
六、本協議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________乙方：________________
日期：_______年_____月______日