致：__________銀行__________分行
根據你行於_________年______月______日與我公司簽訂的貸款合同，由我公司以定期存單作質押，你行同意同我公司發放總金額為__________的貸款，貸款年利率為__________％，貸款期限自______年______月______日至______年______月______日，現我公司提供以我公司存款你行的定期存款作為上述貸款質押物，該定期存款帳號為__________，貨幣及金額__________，期限自_______年______月_____日至______年______月______日，特設定本質押書，本質押書為上述貸款合同不可分割的組成部分。
在此，我公司授權你行：在我公司違反上述貸款合同的任何條款或不論什麼原因未能按時歸還上述貸款本金、利息及所有費用時，你行有權按貸款合同規定，從我公司上述定期存款中金額扣收我公司應還你行本金、利息及費用。
我公司申明：
1．本質押書為不可撤銷的，只要上述貸款本金，利息及所有費用尚未還清，本定期存款質押書將繼續有效。
2．你行對本質押書項下的權益不會因為對上述貸款合同的修改、補充、刪除而受任何影響。
3．在本質押書有效期內此定期存款發生轉期，則轉期後的定期存單即自動替代已作質押的定期存單。未經你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作質押的定期存款。
4．本質押書於兩日內我公司移交定期存單時起生效。
出質人：（______________公司）公章
法定代表人或授權人鑑字：__________
地址：____________________________
____________年________月________日