法院執行授權委託書 篇1
委託人：_________________
受託人：_________________
委託人因涉嫌故意傷害致死一案,由北京市檢察院二分院向北京市第二中級人民法院提起公訴,受害人家屬提起刑事附帶民事訴訟,現特委託以上兩位律師代理民事訴訟審理一案。
代理權限：代為出庭應訴,代為陳述、申辯,代為和解,代為提交相關證據,代為辯論,代領法律文書。
委託人：_________________
受託人：_________________
受託人：_________________
_____年_____月_____日
法院執行授權委託書 篇2
委託人： 身份證號：
被委託人： 身份證號：
委託事項：代為領取碩士畢業證書和學位證書
委託權限：
1.代為提交有關材料
2.代為簽收領取證書及送達證書給委託人
委託時限：自 年XX月X日至XX年XX月XX日
備註： 本委託書一式三份。簽字生效。
委託人簽名：
委託人電話：
被委託人簽名：
被委託人電話：
委託日期： 20 年 06 月 15 日
附件：1. 委託人身份證複印件
2. 被委託人身份證複印件
(本授權委託書共壹頁)
法院執行授權委託書 篇3
致：_________________公司：____________________
我單位現委託_________________(姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關事務。在整個__________過程中，該代理人一切行為，均代表本單位，與本單位行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為全部法律後果和法律責任。
代理人無權轉換代理權。特此委託。
代理人姓名：________________性別：_________________
年齡：_________________職務：_________________
身份證號碼：__________________________________
日期：______年______月______日
競標申請人(蓋章)：____________
法定代表人(簽字)：____________
日期：______年______月______日
法院執行授權委託書 篇4
致：_________________公司
我單位現委託 (姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。
代理人無權轉換代理權。特此委託。
代理人姓名： 性別：
年齡： 職務：
身份證號碼：
(代理人簽字樣本)
日期： 年 月 日
競標申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
法院執行授權委託書 篇5
委託人：_________
法定代表人：___地址：______電話：______傳真：___郵編：___
受委託人姓名：___手機：_____律師執業證號：____
工作單位：上海___律師事務所
地址：___市___區___路___號錢江大廈15樓D—E座電話：____傳真：____郵編：____
現委託上列受委託人在本單位與_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
委託代理人的代理權限為以下第貳項。
(一)一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，代為收取有關法律文書等;
(二)特別授權(包括但不限於)：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執行，收取有關法律文書等特別授權。
委託人：_________
___年___月___日
法院執行授權委託書 篇6
授權委託書模版一
致：_________________公司
我單位現委託(姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。
代理人無權轉換代理權。特此委託。
代理人姓名：性別：
年齡：職務：
身份證號碼：
(代理人簽字樣本)
日期：年月日
競標申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
附：委託代理人身份證複印件
授權委託書模版二
委託人：性別：身份證號：
被委託人：性別：身份證編號：
本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續，特委託____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
年月日
法院執行授權委託書 篇7
授權方：地址：
法定代表人：
被授權方：地址：
法定代表人：營業執照號：
一、授權依據
本授權委託書依據上述雙方於200 年 月 日共同簽署並已生效的《 》(填寫合同編號、名稱)出具。
二、授權範圍
(一)授權的地域範圍
本《授權委託書》只適用於 省 市範圍內辦理授權事項之用，超越授權地域範圍使用本《授權委託書》均屬無效使用，不對授權方產生任何法律效力，一切後果由被授權方自行承擔。
(二)授權的事項範圍
授權方茲授權被授權方在授權地域範圍內從事如下事項：
(詳細按照授權依據上的授權事項進行填寫)
在上述授權事項範圍內，被授權方通過合法方式代表授權方從事活動的，其法律後果方由授權方承擔，否則被授權方任何超越授權事項行事或以不合法的方式行事的，產生的一切後果概由被授權方自行承擔。
三、授權期限
1、本授權委託書的有效期為 年，自 至 止。
2、授權方在授權期限內合法提前撤銷授權的，授權亦自行終止，本《授權委託書》失效。
3、授權期限到期，本《授權委託書》失效。
授權期限到期或授權被授權方提前撤銷後，被授權方仍以授權方名義行事的，對授權方不產生任何法律效力，一切後果由被授權單位自行承擔。
四、其他
1、本《授權委託書》自授權期限開始之日起生效。
2、本《授權委託書》一式二份，雙方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授權委託書》未盡事宜，按雙方簽署的《 》(就是填寫授權依據)執行。
4、本《授權委託書》不得擅自轉借、塗改或複印，否則無效。
5、本《授權委託書》失效後，被授權方需將《授權委託書》退回授權方。
授權方： (蓋章)
年 月 日
注意事項：
法院執行授權委託書 篇8
授權方：
地址：
法定代表人：
被授權方：
地址：
法定代表人：
營業執照號：
一、授權依據
本授權委託書依據上述雙方於200 年 月 日共同簽署並已生效的《 》(填寫合同編號、名稱)出具。
二、授權範圍
(一)授權的地域範圍
本《授權委託書》只適用於 省 市範圍內辦理授權事項之用，超越授權地域範圍使用本《授權委託書》均屬無效使用，不對授權方產生任何法律效力，一切後果由被授權方自行承擔。
(二)授權的事項範圍
授權方茲授權被授權方在授權地域範圍內從事如下事項：
1、
2、
3、
4、
5、
(詳細按照授權依據上的授權事項進行填寫)
在上述授權事項範圍內，被授權方通過合法方式代表授權方從事活動的，其法律後果方由授權方承擔，否則被授權方任何超越授權事項行事或以不合法的方式行事的，產生的一切後果概由被授權方自行承擔。
三、授權期限
1、本授權委託書的有效期為 年，自 至 止。
2、授權方在授權期限內合法提前撤銷授權的，授權亦自行終止，本《授權委託書》失效。
3、授權期限到期，本《授權委託書》失效。
授權期限到期或授權被授權方提前撤銷後，被授權方仍以授權方名義行事的，對授權方不產生任何法律效力，一切後果由被授權單位自行承擔。
四、其他
1、本《授權委託書》自授權期限開始之日起生效。
2、本《授權委託書》一式二份，雙方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授權委託書》未盡事宜，按雙方簽署的《 》(就是填寫授權依據)執行。
4、本《授權委託書》不得擅自轉借、塗改或複印，否則無效。
5、本《授權委託書》失效後，被授權方需將《授權委託書》退回授權方。
授權方： (蓋章)
年 月 日
注意事項：
授權前應瞭解被授權方的經營範圍、業績、公司規模、辦公地點等基本情況;
因《授權書》只反映授權方的意願，對被授權方不具法律約束力，所以在《授權書》中的重要條款內容必須在授權方與對被授權方雙方簽訂的合同中明確表述;
《授權書》中，“被授權的事項範圍”的表述須清晰明確，不能含糊不清;
如被授權方為單位，應讓對方提供營業執照複印件(同時須提供營業執照原件供核准，如不能提供原件，則複印件上須蓋對方公章)、法人身份證複印件、聯繫人(經辦人)身份證複印件等;
如被授權方為個人，應讓對方提供身份證複印件(同時須提供身份證原件供核准);
6、 被授權方應出示的基本材料包括：營業執照、税務登記證、法人身份證、經辦人身份證、相關資質文件、業績報告、財務報告、設備狀況、公司其他情況，並以附件方式與授權書(備份)一同存檔，同時應如實填寫《被授權方基本受審材料》表格;
在涉及授權經營時，應明確授權方與被授權方之間的財務結算方式，以合同的方式進行規範並與授權書(備份)一同存檔備案;
被授權方基本受審材料
執行部門：
被授權方：
授權事項：
序號 受審材料 有/無 説明
法院執行授權委託書 篇9
委託人：________________，性別：_______________，身份證號：___________________________，住址：______________________，聯繫電話：______________________。
受託人：________________，性別：_______________，身份證號：___________________________，住址：______________________，聯繫電話：______________________。
我與受託人繫戀愛關係，並於年月日非婚生育一子/女______(身份號碼：________________________)，現年____歲，孩子由受託人撫養照顧，跟隨受託人生活。現我同意孩子修改姓氏隨母姓，現因我本人在外地工作無法返還，我不能親自辦理孩子改姓的相關手續,特全權委託____________作為我的合法代理人辦理如下事項：__________
到________派出所協助辦理孩子改姓等相關事宜。
對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任。
委託期限：__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人(簽字、按捺)：_______________年_____月_____日
受託人(簽字、按捺)：_______________年_____月_____日
法院執行授權委託書 篇10
____公證處：
我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)
為全權代表，與我單位的公派人員簽訂《協議書》，並代表我單位處理該協議書中的一切事宜。
本委託書有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委託單位：
法定代表(簽字)
年 月 日
法院執行授權委託書 篇11
茲有本人__________車(車輛號牌：_________________某A-_________________)，因工作需要在__________省__________市使用，暫不能回某某市辦理年檢手續，特申請辦理委託異地年檢手續。
申請人：______________
_____年_____月_____日
法院執行授權委託書 篇12
(受理單位名稱)：
現授權我司員工X.X.X性別：X.X身份證號碼：X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X授權其辦理以下權限：授權日期：年月日授權有效期至：年月日。請貴處(司)接洽!
法人代表(簽字)：
(單位名稱)(蓋章)
年月日
法院執行授權委託書 篇13
授權委託書
委託人：________________________________________________
____________________________________________________________
受委託人：______________________________________________
____________________________________________________________
現委託上列受委託人在我與______________________________因
____________________糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。
代理人_________的代理權限為：
代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。
委託人(簽字)：
受委託人(簽字)：
二O 年 月 日
附：委託人：___________電話：________________
代理人：___________電話：________________
法院執行授權委託書 篇14
委託人：__________，男，_____族
身份證號：____________________
受託人：__________，女，_____族
身份證號：____________________
電話：__________。
茲因訴訟需要特授權__________在__________訴_______________廣場商業管理有限公司房屋租賃合同糾紛案件中，作為__________的委託代理人。
授權權限為：調查，出庭，代為承認、變更和放棄訴訟請求，調解、和解，簽收法律文書。
授權期限為：自授權之日始至一審終結止。
委託人：_______________
_____年_____月_____日
法院執行授權委託書 篇15
授權委託書
(單位)：_________________
人力資源和社會保障局：_________________
我單位職工於_____________年________月_________日因發生事故，現委託(身份證號碼：_________________;聯繫電話：_________________;送達地址：_________________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項
□事故報告;
□代表單位接受有關調查;
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關文書;
□其他委託事項：_________________
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責人簽名：_________________(單位公章)
受委託人簽章：_________________
_____________年________月_________日
法院執行授權委託書 篇16
被委託經辦人(或機構)姓名(名稱)：
被委託經辦人的工作單位和職務：
委託事項：申請公司變更登記
被委託經辦人的權限：
1、提交申請材料;□
2、領取公司登記機關的登記決定文件;□
4、領取公司營業執照;□
5、修改申請文件：(以下兩項只能任選一項，如同時選擇兩項則視為該兩項授權無效)
(1)不得修改申請材料中的任何內容;□
(2)可以修改申請材料中文字性錯誤。□
委託期限至*年**月**日。
委託人：公司蓋章及法定代表人簽字：
(公章)
*年**月**日
經辦人簽名：身份證件號碼：聯繫電話：
法院執行授權委託書 篇17
茲委派作為我單位法人授權代表辦理項目的合同備案工作，負責全權處理我單位在本項目合同備案中的有關事宜。法人授權代表在本項目合同備案中所簽署的一切文件和處理的一切有關事宜，我單位均予以承認。
法人授權代表(被授權人)情況：
姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________職務：_________________
聯繫地址：_________________
郵編：_________________電話號碼：_________________傳真號：_________________
授權單位名稱(公章)：_________________
法定代表人(簽字)：_________________
授權日期：_________________
法人授權代表(簽字)：_________________
(被授權人)
法院執行授權委託書 篇18
委託人：_______ 居民身份證號：_______
受委託人：_______ 居民身份證號：_______
本人因為外地工作原因，暫無時間回家，現我正式委託受委託人為代理人，代表我到金溪縣公安局出入境管理科申請辦理往來港、澳、台旅遊簽註所需的相關手續。
受委託人在執行和處理上述事項的`過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委託書有效期從簽署之日起至上述事項辦理完畢。
委託人簽名：
______年____月____日
受委託人簽名：________
聯繫電話：________
法院執行授權委託書 篇19
授權委託書
委託人：
身份證號：
受委託人：
職 業：
單 位：
電 話：
現委託 在 我與 糾紛一案中，作為我方代理人。
代理人的代理權限為：代為立案、代為參加一審庭審、代為承認、變更、放棄訴訟請求；代為和解、調解；代為簽收相關法律文書等全部事宜。
委託人：
年 月 日
法院執行授權委託書 篇20
委託人：_________性別：_________身份證號：_________
被委託人：_________性別：_________身份證編號：_________
本人工作繁忙,不能親自辦理的相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任
委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止
委託人：
年月日
法定代表人：_________
茲委託_________(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業為_________(項目名稱)的代理人，其權限如下：
_________(具體説明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)
法定代表人：_________
___年___月___日
法院執行授權委託書 篇21
致:______建設項目管理處
因我公司賬號信息變更中，特委託將____縣____年度中央財政小型農田水利重點縣項目____鎮____村工程款轉入______建築工程有限公司。詳細資料如下:
公司名稱:______建築工程有限公司
賬號:______
開户行:建設銀行____縣支行
______集團有限公司
____年__月__日
法院執行授權委託書 篇22
委託人：_________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________。
委託單位：_________________(名稱)住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________法定代表人或主要負責人(姓名)___________
職務代理人：________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________。
我(們/單位)不服(被申請人)(具體行政行為)，向國家食品藥品監督管理局提出行政複議申請，現委託(代理人姓名)在我(們/單位)與(被申請人全稱)一案中，作為我(們/單位)參加行政複議的代理人。
委託期限為：_________________代理權限如下：_________________
委託人(簽字或者蓋章)：_________________
(委託單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章)：_________________
代理人(簽字或者蓋章)：_________________
___年___月___日
(委託單位公章)
法院執行授權委託書 篇23
甲方：____________有限責任公司
乙方：
鑑於施工企業發展需要聘用級建造師的情況，如能滿足以下條款，乙方同意授權甲方合法地代表乙方從事兼職工作所需證書保管及註冊等事項。同意甲方為乙方的合法代理人，對辦理聘用期間證書的使用，以乙方的名義簽署文件，以及處理與此有關的一切事項。具體條款如下：
1.甲方負責為乙方推薦真實合法的企業，由乙方自行選擇籤聘用協議的企業。
2.乙方委託甲方推薦企業辦理建造師事宜，用證只限企業資質升級使用，聘用費用不得低於/年，乙方將其相關證件交給甲方時，甲方先期支付元預付款，待建設部網上註冊成功後5個工作日內由甲方將剩餘餘款一次性支付給乙方，如果註冊不成功乙方應返還甲方已支付的所有費用，其他用證事宜由乙方自行與相關企業協商約定。
3.當乙方在註冊的企業聘用期滿後，由甲方為乙方推薦另一家需要級建造師註冊的企業進行變更註冊。
4.如乙方與簽訂聘用協議的企業達成解除聘用協議時，甲方負責協調催辦變更註冊手續。
5.因為乙方與甲方推薦的企業履行協議時發生爭議的，由甲方負責協調雙方解決。
6.本協議書有效期一年，履行協議中發生爭議的，雙方協商解決。
甲方：乙方：
電話：電話：
地址：地址：
簽訂時間年月日簽訂時間年月日
法院執行授權委託書 篇24
委託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .
受託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：
1、 授權受託人代理委託人向中關村證券清理組提交併接收申報債權的有關資料;
2、 授權受託人代理委託人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。
本授權委託書自委託人簽字之日生效。
委託人(簽字)：
受託人(簽字)：
年 月 日
法院執行授權委託書 篇25
我司委託本司員工____性別：____，身份證號：____到貴單位辦理____事宜，對受託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我司均予以認可，並承擔相應的法律責任。
請貴單位給予協助，謝謝!
委託期限：僅限辦理本事項。
委託人(蓋公章)：
年月日
法院執行授權委託書 篇26
委託人： 性別：男 民族： 漢族 出生日期：20--年--月--日 身份證號：
受託人：
聯繫電話：-----------
單 位： 律師事務所
職務：律 師
現委託上述受託人在我與 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人 的代理權限為： 特別授權，包括：
1、代為調查、收集和向法院提交與案件有關的證據;
2、代為申請執行、放棄、變更民事權利、進行和解、調解;
3、代為領取執行標的物、執行款項;
4、代為簽發與案件有關的法律文書;
5、代為書寫起訴狀;
6、代為處理執行程序相關事宜。
法院執行授權委託書 篇27
甲方(委託方)：
乙方(受託方)：
甲方於20--年11月1日將其房委託乙方進行出租及管理。為進一步明確對甲方所屬產權房屋及相關設備的租賃範圍和日常管理的內容，經甲乙雙方友好協商，現明確甲方房屋租賃授權委託的具體事項如下：
一、委託事項甲方授權乙方全權行使以下房屋出租和經營管理權力。
二、房屋基本情況
1.房屋名稱：住宅房
2.座落位置：---
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規範》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委託書如下：
現委託上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，並承擔相應的法律責任。
3.建築面積：60
(如遇不可抗力因素或因政府政策調整等導致本委託書不能繼續履行或履行不必要時本委託書則自動解除，雙方互不承擔違約責任。)
4.房屋用途：出租
5.具體樓層：4/7
三、委託權限
1.房屋的出租和日常管理;
2.房屋的物業管理;
3.房屋的相關設施設備的維護與管理;
4.法律法規規定由房屋產權方負責管理的其它事項。
四、委託期限委託期限為24月，經甲乙雙方簽字蓋章後，從20--年11月1日起至20--年10月31日止。
甲方(蓋章和簽字)： 乙方(蓋章和簽字)：
法院執行授權委託書 篇28
一、現將本文書的製作要點介紹如下
必須要寫清的內容：
1.委託人、受委託人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住址或單位全稱等基本情況。
2.委託的事由。
3.委託代理的權限。
二、格式：
代理非訴訟事務授權委託書
委託人：
受託人：
委託人因 事由，需經 辦理，特委託 律師事務所 律師為代理人，代為辦理。
代理人 的代理權限如下：
上述代理權限，如委託人或律師要求變更，應另行協議。
委託人：
受託人：
年 月 日
法院執行授權委託書 篇29
本授權書宣告，在下面簽字的X公司、總經理、以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：為X公司的合法代理人，授權代理人在工程的招標中，以本單位的名義，並代表本人與貴單位進行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律後果。
代理人無權轉讓委託權。
本委託有效期限為本次招標活動終止之日。
投標人(蓋章)：X公司
法定代表人(簽字)：
代理人(簽字)：
日期：年月日
投標人地址：
郵編：
聯繫人：
電話：
傳真：
法院執行授權委託書 篇30
委託人：______-______有限公司
地址：中國______-______-______
聯繫電話： ______-______-______-______
受託人：______-______-______-______技術有限公司
地址： 中國______-______-______-______-______
聯繫電話：______-______-______-______
本專利權人______-______-______有限公司現委託______-______-______技術有限公司全權代表本權利人在中華人民共和國採取必要措施制止並消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和損害本權利人______-______-______-______ 號 (名稱為“ ______-______-______”)專利的行為。______-______-______技術有限公司有權指定專業律師或代理人具體負責下述代理事宜。
代理權限包括：
(1)就侵權事宜進行調查取證，包括其銷售證據;
(2)向中國有關公證機關申請對所取證據進行公證，並根據中華人民共和國現有相關法律處理與公證有關的一切事宜包括公證事項轉委託;
(3) 向專利管理部門提出辦理行政查處及訴訟所需文件的申請，如專利登
記簿副本、實用新型專利檢索報告等;
(4) 向專利管理部門及其它行政機關提出查處侵權請求及辦理相關事宜;
(5) 參加行政調處開庭、勘驗程序;代為簽收行政調處法律文書、代為提
出、變更、承認行政調處請求內容;代為處理保全措施所需擔保手續;代理和解事宜;代為協助辦理行政調處執行手續;
(6)與行政查處有關的行政複議;
(7) 在相關法院對涉嫌侵權的偽造方或侵權者進行起訴，接受、放棄、變
更訴訟請求;進行和解;反訴;提起證據保全，財產保全;代為簽署相關法律文書;
委託人(單位)_________
法定代表人：_________
___ 年 _____ 月 _____ 日