工傷鑑定申請事由 篇1
你説的工傷鑑定申請書範本，確切的説應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________
工傷鑑定申請事由 篇2
申請人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委託相關鑑定機構鑑定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“劉女士”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委託相關鑑定機構鑑定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
工傷鑑定申請事由 篇3
申請人：_________________
申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯繫電話)
住址：_________________
(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)
被申請人：_________________單位全稱(工商註冊登記名稱)
法定代表人：_________________電話：_________________
地址：_________________郵編：_________________
請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)
1。
2。
3。
事實與理由：_________________應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。
此致
__________人民法院
申請人：________________
______年_____月_____日
工傷鑑定申請事由 篇4
申請人：_________________，性別__________，生於_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話：_________________
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑑定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和後續醫療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。
基於所述事實，根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑑定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和後續醫療費等。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：_________________
_________年_________月________日
工傷鑑定申請事由 篇5
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑑定申請事由 篇6
廣州市勞動能力鑑定中心：
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
工傷鑑定申請事由 篇7
申請人：_________________機械製造有限公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________，聯繫電話：______________________
被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯繫電話：_________________
請求事項：
再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為：左食指中節近端1/3以遠缺如明顯與事實與符。
被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，入院初步診斷和出院診斷傷情為：
1.左食指末節毀損傷;
2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為左食指中節近端1/3以遠缺如的情況下，竟依照《職工工傷與致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於_________________年_________________月_________________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。
綜上所述，我們依法沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》之如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定!
此致
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑑定申請事由 篇8
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。
用人單位：_________________
職業/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日