工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇1
甲方：_____________________
性別：_____________________
民族： _____________________身份證號碼：_____________________ 家庭住址：_____________________
郵政編碼：_____________________聯繫電話： _____________________乙方：_____________________
身份證號碼：_____________________
所住地:_____________________
鑑於，甲方於年月據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本着公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於月療費共計人民幣 元，(大寫： )。
2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期____個月，
B、一次性傷殘補助金____個月，
C、一次性醫療補助金____個月，
D、一次性就業補助金____個月,
共計27個月為基數,上年度社平工資為____元/月,共計________
元。其它費用計________元，合計____元。
3、支付時扣除前期相關借支，金額為：____元
4、應支付金額為：____元。(注：實際支付____元)。
二、付款期限
在本協議簽訂之日起五個工作時內，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現金支付
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄賠償權利。
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
六、本協議簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方:_____________________ 乙方：_____________________
________年____月____日________年____月____日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇2
工傷賠償協議書範本的格式
甲方(用人單位)：________________
乙方(工人)：________________，男，歲，身份證號：________________
乙方於年月日在_______________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：________________伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：________________乙方簽字：________________
日期：________________日期：________________
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇3
甲方(單位)： _______________________________有限公司，
乙方(僱員)：_______________________________，身份證號：_______________________________
乙方於20____年 _月_日在工作期間不慎發生傷害事故，牙齒受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年____月____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：_______________________________
日期：20____年_月 _ 日 乙方(手印)簽字：_______________________________
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇4
工傷賠償協議書甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑑於甲方於________年________月________日在________工地由於違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本着實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方於________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;餘款人民幣於________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬户為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、自協議簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇5
甲方：______________身份證號：_____________
乙方：_____________身份證號：______________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本着平等、自願的原則，達成賠償協議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____________元(大寫：______________)。
2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付_____________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協議書範本。
4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇6
甲方：____________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：_______________
委託代理人：_______________
乙方：____________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理_______________死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_______________
甲方單位職工_______________，因工作原因於_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：_______________
父親：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理_______________死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費
甲方：_____________
乙方：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇7
甲方：________________，_________ , ______族，住址 ____________，身份證號____________，電話 _____________。
乙方：________________________ ，註冊地址 ______________，法定代表人_____________ ，聯繫電話 _________________。
甲方在乙方處工作，_____年_____月_____日發生工傷，已進行工傷鑑定，鑑定結果為10級，事發後甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本着互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自願達成如下協議：__________
一、乙方自願在本協議簽訂後 個自然日內，向受害人甲方支付賠償款共計_______元(大寫：____________________________)，甲方已於___年__月___日，向乙方支付上述賠償金額_______元。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限於：__________醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、後續治療費等。
二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方自願放棄起訴的權利，並承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向乙方提出任何賠償要求。
三、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀，並理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。
四、本協議為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交乙方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。
六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇8
甲方： 有限公司(以下簡稱甲方)
乙方： (以下簡稱乙方) 身份證號碼：
乙方在甲方公司任職其間，於 年 月 日發生工傷，後經勞動能力鑑定部門確認為 級工傷傷殘，現經乙方提出申請，雙方勞動關係自 年 月 日起解除，根據國家《工傷保險條例》及其他相關法律規定，甲、乙雙方在平等協商的基礎上，就此次事故乙方的工傷待遇支付事宜，自願達成如下協議：
一. 【醫療費用】：總計 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
二、【誤工費】：總計 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
三、【一次性傷殘補助金】：總計 元，(其中由社保基金承擔 元，甲方承擔 元)。 甲方已支付
四、【一次性工傷醫療補助金】：總計 元，(其中由社保基金承擔 元，甲方承擔 元)。 甲方已支付
五、【一次性傷殘就業補助金】：總計 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
六、其他項目
七、上述項目總計 元(人民幣大寫 元)。甲方承擔 元，已支付 元，待支付 元(人民幣大寫 元)，雙方在簽訂協議後 天內，甲方一次性向乙方支付所餘款項。
八、支付方式：
電匯/轉賬： 元(人民幣大寫 元)(注意：超過1萬的不允許以現金方式) 乙方開户行： 乙方銀行賬户 。
乙方已完全知悉有關工傷待遇的相關法律規定，雙方簽定本協議並於甲方給付結束後，乙方同意放棄向甲方主張任何工傷賠償及其他相關訴訟權利，乙方與甲方之間亦無其他任何債權債務關係。
以上協議符合有關法律規定，雙方當事人簽字後，即具有法律效力。
本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份。
甲方(公章)： 乙方：
身份證號：
年 月 日 年 月 日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇9
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於_________年_____月在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院治療,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。_________年_____月______日,經乙方主動提出,要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則,達成如下協議：_________________
1、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫：_________________),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
2、協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
3、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：_________________乙方(手印)簽字：_________________
中間人簽字：_________________
_____年____月____日
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇10
甲方：_________________
乙方：_________________,系已故員工_______________之。
甲方員工_______________自____ 年 _____ 月 _____ 日入職甲方處,於____ 年 _____ 月 _____ 日時因胃癌經搶救無效死亡。甲乙雙方共同確定_______________為非工傷死亡。_______________於____ 年 _____ 月 _____ 日出生,供養親屬情況：
父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
配偶子女：_________________
兄弟姐妹：_________________
為妥善處理_______________死亡的善後事宜,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議：
一、甲方在本協議簽訂前的年月日已向_______________捐助醫療費、生活費等款項共計人民幣元,其中甲方以公司名義捐助的款項為人民幣元,由甲方員工自發捐助的款項為人民幣元。乙方確認已收到前述款項。
二、在上述第一條之外,甲、乙雙方依據法律法規的相關規定,向乙方依法支付非因工死亡撫卹金人民幣元,其中喪葬補助費元,一次性撫卹金元,供養直系親屬一次性救濟金元,扣除社保基金已支付的部分,甲方還應向乙方支付人民幣元。
三、截至本協議書籤署當日,甲方已結清_______________的全部工資,並無拖欠其工資、福利及其他應付款項情形。
四、乙方確認,在本協議簽署當日,甲方已向乙方支付了上述全部款項合計人民幣元。乙方受領上述全部款項後保證不會有本協議書之外的任何其他家屬向甲方要求付款或追究責任。上述全部款項如何分配由乙方自行決定,與甲方無關。
五、本協議書籤署後,因死者非因工死亡相關的一切權利義務全部終結,乙方及死者其他家屬不得再以任何其他理由,向甲方索要本協議書之外的任何金額或提出其他要求。
六、本協議書乙方簽署後即生效,不可撤銷。
七、附件,是本協議書的重要組成部分,與本協議書一併執行。
附件一：_________________乙方身份證複印件;
附件二：_________________親屬關係證明及授權委託書的公證文書。
八、本協議自甲、乙雙方簽署之日起發生法律效力,協議一式叁份,具有同等法律效力,甲方執貳份,乙方執壹份。
甲方：_________________(蓋章)乙方(簽名及指模)：_________________
委託代理人：_________________
簽訂時間：_________________
地點：_________________
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇11
範本一
有限公司
乙方：___________，身份證號:________
___年___月___日乙方在甲方工作期間不慎受傷，經甲、乙雙方充分協商，本着平等、自願的原則，達成賠償協議如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方給付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、誤工、護理等各項費用和損失合計人民幣________元(大寫:________)。此款在本協議訂立後3日內匯入乙方指定帳户，户名___開户行：卡號：
2、本協議簽訂後，乙方自願放棄其他賠償要求，自願解除雙方的勞動關係，自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
3、甲乙雙方簽署本協議後，雙方全部爭議就此了結，雙方再無任何糾紛。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應全面切實履行所有約定項目與內容。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:乙方(手印)簽字:
年月日
範本二
甲方(單位)：X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住成都市，身份證號：
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。
3、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，餘款人民幣元(大寫：)於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附:乙方身份證複印件
工傷賠償協議書範本（牙齒受傷） 篇12
甲方(單位)：______公司
乙方(僱員)：__________________，男， 歲，身份證號：__________________
乙方於__年__月__日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。__年__月__日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為____(例如工傷)賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_______元(大寫：人民幣_______)，已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______元(大寫：_______元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字：__________________ 乙方(手印)簽字：__________________
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日