病歷號碼：_________病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細説明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監視的方式：_________。
二、麻醉可能發生的併發症及危險(參閲背面麻醉説明書)：_________。
貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章)：_________身份證號碼：_________住址：_________電話：_________與病人的關係：_________
_________年____月____日