醫療事故中的過失申請 篇1
申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯繫電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯繫電話：_____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)
此致
_________________縣(區)衞生局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：證據材料
醫療事故中的過失申請 篇2
_______________年_______________月_______________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至_______________月_______________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
_______________區衞生局
申請人;_______________
_______________年_______________月_______________日
醫療事故中的過失申請 篇3
甲方：_______________ (醫療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日