因患疾病醫療協議書 篇1
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自願到乙方醫院醫治。
二、乙方承諾治癒甲方上述疾病，治療費用合計________元，該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權利和義務
1.甲方必須如實反映病情症狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，並對其真實性負責。
2.甲方上述疾病自面診斷之日起，在雙方約定的時間內未治癒的，甲方可享受乙方免費治癒為止。
3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，並定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的權利和義務
1.乙方有權詳細瞭解甲方的病情的起因，症狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。
2.乙方保證甲方所患疾病在本協議簽訂之日起________個月內不復發或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊癒。
五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。在甲方治癒和乙方收取醫療費後，本協議失效。
六、本協議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________乙方：________________
日期：_______年_____月______日
因患疾病醫療協議書 篇2
甲方：
乙方：
為貫徹衞生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規範醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓瞭解醫院，正確選擇規範的醫院治博蘇州百辰醫療信息諮詢有限公司充分利用中國醫院信息網站網絡信息平台，本着“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜症病人。就此項目的合作，雙方本着誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：
一、合作項目：特色醫療信息服務二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益二甲方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.在中國醫院信息網、《名醫在線》、《中國醫院管理雜誌》等媒體免費發佈與甲方合作的重點科室和知名專家信息。
3.免費為乙方建立醫院網站。
4.免費為合作科室的知名專家建立個人網站。
5.做好網站推廣計劃和網絡營銷。
6.免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。
7.甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
二乙方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
3.負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
4.無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。
5.甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。
6.甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。
7.為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
8.每年承擔________元的網絡信息維護費。
四、其它
1.雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。
2.協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
3.在合作過程中，如有違約，違約方負責。
4.協議中未及事宜，
甲乙雙方協商解決。本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，並遵照執行。
甲方：
乙方：
經辦人：
經辦人：
因患疾病醫療協議書 篇3
江西省級公費醫療轉診轉院協議書
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：
年月日年月日