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│原運單號碼 │
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│受理變更序號│
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│變更事項及原│
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│運單記載事項│
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│託運人記事 │
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│及特約事項 │
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│承運人記事 │
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│特約事項
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申請變更人（蓋章）：_________
經辦人（簽字）：_________
電話：_________
地址：_________
_________年____月____日