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│證券種類││
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│數量││
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│指定價格││
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│預存金額││
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│現定期││
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│限期││
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│備考││
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上列證券委託貴公司買入請即依照貴公司代買證券規則辦理此致上海信託股份有限公司
台照
（簽名蓋章）
委託者：
信址
年月日