中華人民共和國工商行政管理局商標評審委員會：
我／我（公司）_______________地址在____________是_________國國籍／依_________國法律組成。現委託______代理商標的如下“√”事宜。
□駁回商標複審
□商標異議複審
□商標爭議裁定
□撤銷註冊不當商標複審
□撤銷註冊不當商標裁定
□撤銷註冊商標複審
□駁回轉讓複審
□駁回續展複審
委託人（簽字）：_________ 受託人（簽字）：_________
地址：___________________ 電話：___________________
郵政編碼：_______________
_________年_____月_____日 _________年______月____日
簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_______________